双鸭山市城镇职工医疗保险政策

一、门诊待遇

1、普通门诊统筹：

一个自然年度内，基本医疗保险支付范围内费用普通门诊统筹年度累计起付标准为600 元，起付标准以上部分，

一级及以下基层医疗机构支付比例为 70%、二级医疗机构支付比例为 60%、三级

医疗机构支付比例为 50%，退休人员按医疗机构级别相应提高5个百分点：异地备案人员按市内执行，转诊备案人员、急诊人员支付比例为 40%，退休人员提高5个百分点，统筹基金年度内最高支付限额为 2000 元（己参保关闭破产企业、困难企业和厂办集体企业退休职工享受普通门诊统筹待遇)。

2、门诊特殊疾病：

病种：悉性肿瘤放化疗、白血病、肺结核、血友病、肝(肾）移植术后抗排异治疗、尿毒症透析、重症精神病7种

待遇：恶性肿瘤放化疗、白血病、肺结核、血友病、重症精神病5种疾病医保政策范围内费用支付比例为70%，封顶线 30万元；肝(肾）移植术后抗排异治疗医保政策范围内费用支付比例为 90%，30万元封顶;尿毒症透析医保政策范围内费用支付比例为 90%，无封顶线。

办理要求：持有明确诊断的病史资料到指定医疗机构(双鸭山市人民医院、双矿医院、红兴隆管局医院、双鸭山市传染病防治院、双鸭山市精神病医院）办理备案，即时生效。

3、特殊药品 待遇：在门诊发生的特殊药品费用，个人先行自付 15%后按 70%比例支付，封顶线 30万元。

办理要求：参保人员工作日内到指定医疗机构由指定医生开具诊断书和处方后，到医保科填写特殊药品申请表进行认定后即可享受特殊药品待遇。

4、门诊慢性病（共22种）：

①封顶线为 1200 元的病种 10个：高血压(I期以上)、风湿性心脏病 （心功能不全3级以上）、肺源性心脏病（慢性心力衰竭）、脑血管病后遗症（合并肢体功能障碍)、甲状腺功能减退、甲状腺功能亢进、类风湿性关节炎 （有江重肢体功能障碍）、系统性红斑狼疮、房颤、慢性阻塞性肺疾病：

②封顶线为 1500 元的病种7个：冠心病（心功能不全了级以上人、新冠肺炎门诊康复、慢性病毒性肝炎、布鲁氏菌病、艾滋病、癫痫、帕金森病

③封顶线为 2000 元的病种3个：慢性肾功能不全(①期以上）、银屑病、肝硬化失代偿期：

④封顶线为 2500 元的病种2个：糖尿病合并症、再生性障碍性贫血。

门诊慢性病支付比例为 70%，年度内基本医疗超过 10万元封顶线的不再报销。

办理要求：持三级医疗机构住院病历和身份证复印件在指定医疗机构申报，工作日内随时申报，15个工作日认定结束，6月末前申报，认定通过享受全年待遇：7月份以后申报，认定通过享受下半年待遇。

二、基本医疗保险住院待遇

1、起付标准：三级医疗机构 400 元，二级医疗机构 300 元，一级医疗机构 200 元。退休降100 元，年度内第二次（含以后）住院每次降100 元，最低不低于 100元。

2、封顶线：10万元。

3、支付比例：医保政策范围内费用，市内在职人员 85%支付、退休人员 87%支付（异地备案人员按市内

执行)；转诊备案、急诊转住院人员降10%比例报销：自主就医隆20%比例报销，

三、大额医疗待遇

基本医疗 10 万元封顶后，进入大额医疗待遇。

1、封顶线：20万元。

2、支付比例：医保政策范围内费用内按 80%支付。

注：医保政策范围：《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《黑龙江省基本医疗保险、工伤保险和生育保险诊疗项目及医疗服务设施项目目录》等三个目录范围以内，门诊和住院乙类药品个人先自付15%、乙类诊疗项目和乙类耗材百元以下的个人先自付 10%、百元以上的个人先自付 20%后，按规定的相应比例支付。

双鸭山市城乡居民医疗保险政策

一、门诊待遇

1、门诊两病：

范围：参加城乡居民基本医疗保险，经二级及以下定点医疗机构确诊为高血压、糖尿病，需要药物治疗且未纳入门诊慢性病保障范围内的“两病”患者，开方即认定。门诊发生的降血压、降血糖药品费用由统筹基金支付。

待遇：无起付线，支付比例：医保政策范围内的费用二级医疗机构55%支付；二级以下医疗机构60%支付；封顶线：高血压400元；糖尿病600元。同时患有两种疾病的，待遇可同时享受。

2、门诊统筹：医保政策范围内的门诊费用，起付线50元；支付比例50%；年度封顶线100元。

3、门诊特殊疾病：

病种：恶性肿瘤、白血病、肺结核、血友病、苯丙酮尿症、尿毒症透析、器官移植术后抗排异药物治疗、重症精神病等7种；

待遇：恶性肿瘤、白血病、血友病、肺结核、重症精神病等五种疾病医保政策范围内费用60%支付，器官移植术后抗排异药物治疗和尿毒症透析医保政策范围内费用85%支付，以上病种不设封顶线；苯丙酮尿症医保政策范围内费用70%支付，年度封顶线1.4万元。

办理要求：持能明确诊断的病史资料到指定医疗机构（市人民医院、矿总院、红兴隆管局医院、双鸭山市精神病防治院、双鸭山市传染病医院）办理备案，即时生效。苯丙酮尿症需省妇幼保健院、省儿童医院、佳木斯市妇幼保健院进行认定。

4、特殊药品：

待遇：门诊特殊药品不设封顶线。在定点医药机构发生的特殊药品费用，个人先行自付15%后按60%支付；

办理要求：参保人员工作日内到指定医疗机构由指定医生开具诊断书和处方后，到医保科填写特殊药品申请表进行认定后即可享受特殊药品待遇。

5、门诊慢性病（共22种）：

病种：高血压、风湿性心脏病（心功能不全3级以上）、肺源性心脏病（慢性心力衰竭）、脑血管病后遗症（合并肢体功能障碍）、甲状腺功能减退、甲状腺功能亢进、类风湿性关节炎 、系统性红斑狼疮 、房颤、慢性阻塞性肺疾病、冠心病（心功能不全3级以上）、慢性肾功能不全（Ⅲ期以上）、银屑病、肝硬化失代偿期、糖尿病合并症 、再生性障碍性贫血、新冠肺炎门诊康复、慢性病毒性肝炎 、布鲁氏菌病、艾滋病、癫痫、帕金森。

待遇：起付线：200元；封顶线：1500元；支付比例：医保政策范围内的费用按60%支付。

办理要求：持住院病历和身份证复印件在指定医疗机构申报，工作日内随时申报，15个工作日认定结束，6月份前申报，享受全年待遇；7月份以后申报，享受下半年待遇。

二、基本医疗住院待遇：

1、起付线：基层医疗机构（乡镇卫生院）100元；一级医疗机构(社区卫生服务机构参照此标准)200元；二级医疗机构300元；三级医疗机构400元；再次住院降100元，最低不低于100元。省内转诊就医800元；跨省转诊就医1000元。

2、封顶线：基本医疗保险封顶线为8万元。

3、支付比例：医保政策范围内的费用基层医疗机构（乡镇卫生院）90%支付；一级医疗机构(社区卫生服务机构参照此标准)75%支付；二级医疗机构70%支付；三级医疗机构60%支付（异地备案人员按照市域内比例执行）；外转诊省内、省外均为二级医疗机构60%支付、三级医疗机构50%支付；急诊省内、省外均为一级医疗机构65%支付、二级医疗机构60%、三级医疗机构50%支付；自主就医省内、省外均为一级医疗机构55%、二级医疗机构50%、三级医疗机构40%支付。

三、普通居民大病保险待遇：

1、起付线：1.2万元。

2、支付比例：大病保险基金支付2万元以下部分65%支付，2万至5万元部分70%支付，5万元以上部分75%支付。   

3、封顶线：不设年度最高支付限额。

四、生育待遇

自然分娩：1000元；剖宫产：1800元。实际住院费用低于此标准的按实际发生费用结算。